Gioia Di Muzio, Specialist in Allergy and Clinical Immunology, Adjunct Assistant Professor in Rheumatology, University of Rome Tor Vergata
Roberto Perricone, Director U.O.C. Rheumatology Hospital Foundation Policlinico Tor Vergata, Director of the School of Specialization in Allergology and Clinical Immunology, University of Rome Tor Vergata
According to WHO, the rheumatic diseases are the leading cause of pain and disability in Europe (surpassing heart disease and cancer), and about half of all chronic conditions affecting the population ultrasessantacinquenne, as well as the most common reason for office visits. The world population is aging in all the continents: the demographic scenario in the coming decades indicates that the number of sixty is expected to double between 1990 and 2025. In 2030, more than 25% of the European population and, in 2050, more than 30% of Italians will have more than 65 years. All this has serious implications on the prevalence of rheumatic diseases, in particular as regards the forms as degenerative osteoarthritis that, according to a recent estimate, currently affects 13.1% of the population in Spain, 12.2% in Italy, the 10.6% in the UK, 10.5% in France and 11.7% in Germany.
As for the inflammatory forms (RA-AR), in Italy account for 6% of rheumatic diseases and the prevalence, at national level, is estimated to be between 0.3 and 0.6% in the general population, with a predilection for the women (ratio of 3 to 1 compared to men). Taken together, rheumatic diseases represent the most frequent cause of work absenteeism and are responsible for about 27% of disability pensions currently paid in Italy, since about 22% of patients are forced to abandon any kind of work and 10 % require continuous care. The Health and Health Observatory, based on data provided by Istat, Ministry of Health, AIFA and INPS, found that in Italy about 780,000 people are affected by chronic forms of rheumatoid arthritis (300,000) and Spondyloarthropathies, including the Arthritis psoriatic (480,000), and that spending on these diseases exceeds 4 billion euro a year, accounted for half the cost of the loss of work productivity.
There are about 4,000,000, however, the people affected by arthritis, degenerative condition more common in older subjects (affects 1 in 2 in their seventies) and responsible for a work disability in 30% of those younger than 65 years. It is also important to emphasize that the systemic nature of some of these syndromes determines a reduction in life expectancy for alteration of metabolic profile and the increased risk of comorbidity. These findings give considerable support to the need for early diagnosis and proper treatment of rheumatic diseases: it has been shown that an appropriate therapeutic intervention in the early stages of the disease is effective in reducing morbidity, maintain function and prolong the life of rheumatic patient.
Driving the car in the patient with bone and joint diseases
Driving for the disabled person by Osteoarticular diseases
Driving a car is considered instrumental activity of daily living (IADL), especially important for people with arthritis, many of which rely just by driving to maintain their mobility, independence and social participation (Cranney et al., 2005 ).
However, driving is a difficult task that requires the interaction of visual skills, cognitive and motor, also to practice basic maneuvers, as accelerate and brake. Changes of these abilities can affect the safety of guida4, so much so that some evidence suggests that patients with arthritis or other musculoskeletal disorders may have an increased risk of accidents or violations of the rules of the road than other healthy adults, while other sources not emphasize this risk (Marshall, 2008; McGwin, Sims, Pulley, & Roseman, 2000; Vernon et al., 2002). Previous research had pointed out as the cessation of the guide and the consequent reduction in activities outside the home was associated with a higher occurrence of depression and to a decline in the quality of life, (Marottoli et al., 2000).
Despite knowing fully the importance of maintaining the activities of daily living and occupational therapy for this purpose, it is not common that the specialists of musculoskeletal disorders evaluate the performance of the patient to drive.
On the contrary, the patient is often reluctant to confide in their difficulties, for fear of the suspension of the driving license. Arthritis causes pain, weakness, limited joint mobility, loss of muscle strength and reaction time, all conditions that can affect driving performance.
Some authors have pointed out that the type of joint involvement, characteristic of some forms of arthritis, it can limit the ability to perform specific actions while driving (Cranney et al., 2005; Hawley & Dunne, 2002; Jones, McCann, & Lassere, 1991). For example, diseases of the cervical intervertebral discs may result in difficulty in looking behind for a lane change or reverse the vehicle (Jones et al., 1991).
Most of the problems encountered by patients driving are attributed to the design of the vehicle itself, the need to turn the key injection, to open and close the door, to fasten and unfasten their seat belts, getting in and out of the car same. In many situations it is necessary to adopt changes of the car? To facilitate driving by persons with reumartropatie.
These include opening and starting remote controlled, the preformed supports, supports additional seat, supports for the head and arms, ergonomic covers for the seat; facilities for seatbelts, steering wheel adapted and covered, extensions to the rear view mirrors, pedals modified accelerator pedal pushed to the left, electric parking brake, extension of the shift lever.
Unfortunately, these are changes and adaptations expensive for the patient, who often live on disability pension or otherwise fixed minimum revenue. In this regard, the Regional Law of Emilia Romagna n. 29 of August 21, 1997 provides for "standards and measures to promote the opportunities for independent living and social integration of people with disabilities." In particular, two articles provide "contributions in favor of disabled people for the purchase and adaptation of private cars" (LR No 29/1997 Article 9) and "contributions on behalf of people with disabilities to facilitate their stay in their own home" (LR No 29/1997 Article 10).
The purpose of this law is to promote the independence of people with disabilities, with a combination of interventions through grants and subsidies for the purchase, adaptation of things, means and technological tools and computer for the home environment, activities daily and automobile5. In common practice, many studies have reported that the HR limits the driving in most pazienti6 but the principals possible to facilitate driving in RA patients are significantly underutilized.
This is in part due to the slow progress of the disease and to the tendency of some patients to minimize. The HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire) shows a robust tool in this area. One HAQ-DI score ≥1 correlates with difficulty driving and his evitamento7, so it may be useful in patients with HAQ-DI score ≥1, operate proper information via local assessment of driving ability of these subjects. Doctors and physical therapists seem to have little role in this, but it's important to address in this direction patients with higher levels of disability, as demonstrated by the HAQ score, which is a very simple and fast in this area.
A study of 19 918 describes the experience of an assessment center of the guide in patients with disorders of the musculoskeletal system: are described in detail the difficulties encountered by patients with different types of arthritis, and the ability to circumvent them. It also reiterates the role of the occupational therapist, which should play a team work with the team of rheumatology.
The main problems that emerged from interviews with patients regarding the use of the hands, feet, spine top and bottom, as well as difficulties sovratentoriali alertness, attention to traffic and pedestrians, and general problems of concentration.
In the case of osteoarthritis, the involvement of the hip and knee interferes in all activities of the guide that require movement of the lower limbs, and an inability to drive because of osteoarthritis of the hands is much more rare. Individuals with low back pain or sciatica showed difficulties especially in the use of the pedals and in maintaining the sitting position.
As previously described, the complex and multidisciplinary treatment strategy is aimed at the preservation of the autonomy and quality of life of the patient or restoration of the same, for example, after a prosthetic replacement surgery. One study examined the period of time needed after a hip replacement surgery, to resume driving. This time interval is extremely subjective and varies based on the abilities of the patient and his convalescence. Typically, settles at around 6-8 weeks.
It is recommended that the patient stations in a stationary vehicle before driving, which in the first instance prefers short distances and you face accompanied by a passenger in a position to drive in place in case of difficoltà9. Another work emphasizes the importance of being able to make changes on automatic vehicles to the side so as to encourage patients with diseases of the upper or lower destro10.
In the work of Jones of 19918, is meticulously proposed a solution for each of the disability to the guide that can afflict the patient with walking difficulties. Here are some examples:
* Fasten / unfasten their seat belts àbobina not inert, arm extension attachment of seat belts, changes to the belt hook themselves
* Handling key chiave modeled
* Use the handbrake Asúa conversion in a vertical lever to turn on / off; keep the car with the gear selected when it stops at the parking lot; use the accelerator or clutch for starting uphill. Buying a Car Auto
* Opening / closing of the door to keep oiled hinges and handles; edit buttons; enlarge the handles
* Placing mirrors seek help from other people to reposition the mirrors
* Using the exchange lengthen the knob, automatic buy a car, change the pin of the automatic transmission with a push-type down
* Get to safety belts hook the belt around the seat lever, hinder their full rewind
* Steer / quilting bend the steering wheel to increase the volume and make it easier to grip, increase the pressure of the front tires, to power steering
* Reversing  seatbelts during reverse maneuvers; install mirrors larger, install additional mirrors, reverse availing themselves of mirrors
* Convenience and seat position  space seat sliding; change the position of the rear seats; positioning bearings cervical or lumbar
* Entrance / exit from the vehicle a position the pelvis on the seat before the legs; extend the area of seat sliding
* Using the Pedals changes to the pedals, automated car
* Confidence with traffic to practice with an instructor in roads with little traffic; travel on familiar streets;
* Pain and fatigue on long trips frequent stops on long trips; conscious use of analgesics; establish a position of relaxing journey.
Even the same use of the hand brake can create problems: it is to flex the forearm on the right arm, which may prove painful maneuver in case of ankylosis of the elbow or epicondylitis. Today the technological evolution also has electromechanical parking involving only the use of a finger of the right hand, FIGURE 1.
Even patients with ankylosing spondylitis denounce difficulty driving, especially when making maneuvers retromarcia12.
The neck pain is, in fact, one of the main problems perceived by patients with SA, driving, similar to patients with other reumartropatie, avoid special journeys, have difficulty performing certain maneuvers, drive only if accompanied, driving with a passenger that assists them in the maneuvers, using additional mirrors, have difficulty in taking forward belts sicurezza13. This study suggests that patients with SA with significant neck pain or those who have a degree of rotation of the neck less than 30 degrees (angle required to watch comfortably side mirrors) should undergo an examination on the ability to drive or use of additional mirrors .

Patients with reduced range of motion of the cervical spine often complain of difficulty in maneuvering and parking: in many cases, additional internal mirrors are able to increase the field of vision, facilitating the execution of driving maneuvers in greater safety. The choice of appropriate mirrors and their exact positioning depend on the model of car and disability individuale14. In addition to neck pain, the back pain, sacroiliitis, sciatica are conditions in which the prolonged station by car, the entry or exit from the vehicle, the use of the pedals can be difficult.


Gioia Di Muzio, Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica, Ricercatore a contratto in Reumatologia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Roberto Perricone, Direttore U.O.C. Reumatologia Ospedale Fondazione Policlinico Tor Vergata, Direttore della Scuola di Specializzazione in Allergologia ed Immunologia Clinica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Secondo l’OMS, le patologie reumatiche rappresentano la prima causa di dolore e disabilità in Europa (superando malattie cardiovascolari e neoplasie), e circa la metà di tutte le condizioni croniche che affliggono la popolazione ultrasessantacinquenne, nonché il motivo più frequente di visita ambulatoriale. La popolazione mondiale sta invecchiando in tutti i Continenti: lo scenario demografico dei prossimi decenni indica che il numero degli ultrasessantacinquenni è destinato a raddoppiare tra il 1990 e il 2025. Nel 2030, più del 25% della popolazione europea e, nel 2050, più del 30% degli italiani avranno più di 65 anni. Tutto ciò ha pesanti implicazioni sulla diffusione delle malattie reumatiche, soprattutto per quanto riguarda le forme degenerative come l’artrosi che, secondo una recente stima, affligge attualmente il 13,1% della popolazione in Spagna, il 12,2% in Italia, il 10,6% nel Regno Unito, il 10,5% in Francia e l’11,7% in Germania.

Quanto alle forme infiammatorie (Artrite Reumatoide-AR), in Italia rappresentano il 6% delle malattie reumatiche e la prevalenza, a livello nazionale, è stimata essere tra lo 0,3 e lo 0,6% nella popolazione generale, con una predilezione per il sesso femminile (rapporto di 3 a 1 rispetto a quello maschile). Nel loro complesso, le malattie reumatiche rappresentano la più frequente causa di assenze lavorative e sono responsabili del 27% circa delle pensioni di invalidità attualmente erogate in Italia, in quanto circa il 22% dei pazienti è obbligato ad abbandonare qualsiasi tipo di lavoro ed il 10% necessita di assistenza continua. L’Osservatorio Sanità e Salute, sulla base di dati forniti da Istat, Ministero della Salute, AIFA ed INPS, ha rilevato che in Italia circa 780.000 persone sono colpite dalle forme croniche di Artrite Reumatoide (300.000) e Spondiloartropatie, tra cui l’Artrite Psoriasica (480.000) e che la spesa per queste malattie supera i 4 miliardi di euro l’anno, costo rappresentato per metà dalla perdita di produttività lavorativa.

Sono circa 4.000.000, invece, le persone colpite dall’Artrosi, condizione degenerativa più frequente in soggetti più anziani (colpisce 1 su 2 settantenni) e responsabile di una disabilità lavorativa nel 30% di soggetti con meno di 65 anni. È inoltre importante sottolineare che il carattere sistemico di alcune di queste sindromi determina una riduzione dell’aspettativa di vita per le modificazioni del profilo metabolico e l’aumentato rischio di comorbidità. Queste evidenze danno un notevole sostegno alla necessità di una diagnosi precoce e di un trattamento adeguato delle malattie reumatiche: è stato infatti dimostrato che un intervento terapeutico appropriato nelle fasi precoci di malattia è efficace nel ridurre la morbilità, mantenere la funzione e prolungare la vita del malato reumatico. 

La guida dell’auto nel paziente con malattie osteoarticolari

Driving for the person disabled by osteoarticular diseases

Guidare un’automobile è considerata un’attività strumentale della vita quotidiana (IADL), particolarmente importante per le persone affette da Artrite, molte delle quali dipendono proprio dalla guida per mantenere la propria mobilità, indipendenza e partecipazione sociale (Cranney et al., 2005).

Tuttavia, guidare è un’attività complessa che richiede l’interazione di abilità visive, cognitive e motorie, per praticare anche manovre basiche, come accelerare e frenare. Cambiamenti di queste abilità possono influenzare la sicurezza della guida4, tanto che alcune evidenze suggeriscono che pazienti con artrite o altre patologie muscolo scheletriche possano avere un maggior rischio di incidenti o di violazioni al codice della strada rispetto ad altri adulti sani, mentre altre fonti non sottolineano tale rischio (Marshall, 2008; McGwin, Sims, Pulley, & Roseman, 2000; Vernon et al., 2002). Precedenti ricerche avevano sottolineato come la cessazione della guida e la conseguente riduzione delle attività fuori casa fosse associata ad una maggiore insorgenza di depressione e ad un declino della qualità della vita, (Marottoli et al.,2000).

Pur conoscendo a fondo l’importanza del mantenimento delle attività della vita quotidiana e di una terapia occupazionale a tal fine, non è comune che gli specialisti delle patologie muscolo scheletriche valutino le performance del paziente alla guida.

Al contrario, il paziente stesso è spesso reticente nel confidare le proprie difficoltà, per il timore della sospensione della patente di guida. L’artrite causa dolore, astenia, limitata mobilità articolare, perdita della forza muscolare e dei tempi di reazione, tutte condizioni che possono inficiare la performance alla guida.

Alcuni autori hanno sottolineato che la tipologia del coinvolgimento articolare, caratteristica di alcune forme di artrite, può limitare la capacità di compiere specifiche azioni durante la guida (Cranney et al., 2005; Hawley & Dunne, 2002; Jones, McCann, & Lassere, 1991). Ad esempio, patologie dei dischi intervertebrali cervicali possono risultare in difficoltà nel guardare alle spalle per cambiare corsia o invertire il veicolo (Jones et al., 1991).

La maggior parte dei problemi riscontrati alla guida vengono dai pazienti attribuiti al design stesso del veicolo, alla necessità di girare la chiave dell’iniezione, di aprire e chiudere la portiera, di allacciare e slacciare le cinture di sicurezza, di salire e scendere dalla macchina stessa. In molte situazioni si rende necessario adottare delle modifiche all’autovettura per facilitarne la guida da parte di persone con reumartropatie.

Tra queste, apertura e partenza telecomandate, supporti preformati alla chiave, supporti aggiuntivi del sedile, supporti per la testa e le braccia, copertine ergonomiche per il sedile; facilitazioni per le cinture di sicurezza, volante riadattato e ricoperto, estensioni per gli specchietti retrovisori, pedali modificati, pedale dell’accelerazione spostato a sinistra, freno a mano elettrico, estensione della leva del cambio.

Sfortunatamente, trattasi di modifiche ed adattamenti costosi per il paziente, che spesso vive di pensione di invalidità o comunque di introiti minimi fissi. A tal proposito, la legge regionale dell’Emilia Romagna n. 29 del 21 Agosto 1997 prevede “norme e provvedimenti per favorire le opportunità di vita autonoma e l’integrazione sociale delle persone disabili”. In particolare, due articoli prevedono “contributi a favore delle persone disabili per l’acquisto e l’adattamento di autoveicoli privati” (L.R. n 29/1997 art 9) e “contributi a favore delle persone disabili per agevolare la permanenza nella propria abitazione” (L.R. n 29/1997 art 10).

Lo scopo di tale legge è di promuovere l’autonomia delle persone con disabilità, con una combinazione di interventi attraverso contributi e agevolazioni per l’acquisto, l’adattamento di cose, mezzi e strumentazioni tecnologiche ed informatiche per l’ambiente domestico, le attività quotidiane e l’automobile5. Nella pratica comune, molti studi hanno riportato che l’AR limita la guida nella maggior parte dei pazienti6 ma i possibili presidi per facilitare la guida nei pazienti affetti da AR sono decisamente sottoutilizzati. 

Questo è in parte dovuto al lento progredire della malattia ed alla tendenza di alcuni pazienti a minimizzare. Il questionario HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire) si dimostra uno strumento robusto in questo ambito. Uno score HAQ-DI ≥1 correla con difficoltà alla guida ed il suo evitamento7, perciò potrebbe essere utile, in pazienti con score HAQ-DI ≥1, operare una corretta informazione attraverso dei centri di valutazione delle capacità di guida di questi soggetti. Medici e fisioterapisti sembrano avere uno scarso ruolo in questo, invece è importante indirizzare in tale direzione pazienti con maggiori livelli di disabilità, come dimostrato dallo score HAQ, che risulta uno strumento molto semplice e rapido in tale ambito.

Uno studio del 19918 descrive l’esperienza di un centro di valutazione della guida in pazienti affetti da patologie dell’apparato muscolo scheletrico: vengono dettagliatamente descritte le difficoltà incontrate dai pazienti con diversi tipi di artrite, e le possibilità di aggirarle. Si ribadisce inoltre il ruolo del  terapista occupazionale, che dovrebbe svolgere un lavoro di equipe con il team di reumatologia.

Le principali problematiche emerse da interviste rilasciate dai pazienti riguardano l’uso delle mani, dei piedi, del rachide superiore ed inferiore, nonché difficoltà sovratentoriali come prontezza di riflessi, attenzione nei confronti del traffico e dei pedoni, e generiche problematiche di concentrazione.

Nel caso dell’osteoartrosi, il coinvolgimento dell’anca e del ginocchio interferisce in tutte le attività della guida che richiedono un movimento degli arti inferiori, mentre un’inabilità alla guida a causa dell’artrosi delle mani è molto più rara. Individui con lombalgia o sciatalgia mostravano difficoltà soprattutto nell’uso dei pedali e nel mantenere la posizione seduta.

Come precedentemente descritto, la complessa e multidisciplinare strategia terapeutica è volta alla conservazione dell’autonomia e della qualità di vita del paziente o al ripristino delle stesse ad esempio, dopo un intervento di sostituzione protesica. Uno studio ha esaminato il periodo di tempo necessario dopo un intervento di artroprotesi d’anca per riprendere la guida. Tale intervallo di tempo è estremamente soggettivo e varia in base alla abilità del paziente ed alla sua convalescenza. In genere, si assesta intorno alle 6-8 settimane.

Si raccomanda che il paziente stazioni in un veicolo fermo prima di guidare, che in prima istanza prediliga brevi percorsi e che si faccia accompagnare da un passeggero in grado di guidare al suo posto in caso di difficoltà9. Un altro lavoro sottolinea l’importanza di poter apportare su veicoli automatici delle modifiche di lato così da favorire pazienti con patologie dell’arto superiore o inferiore destro10.

Nel lavoro di Jones del 19918, viene meticolosamente proposta una soluzione per ciascuna delle disabilità alla guida che può affliggere il paziente affetto da difficoltà motorie. Di seguito alcuni esempi:

*      Allacciare/slacciare le cinture di sicurezza àbobina non inerte, estensione del braccio di attacco delle cinture di sicurezza, modifiche al gancio delle cinture stesse

*      Manipolazione della chiave àchiave modellata

*      Uso del freno a mano àsua conversione in una leva verticale per attivarlo/disattivarlo; tenere l’auto con la marcia ingranata quando è ferma al parcheggio; usare l’acceleratore o la frizione per la partenza in salita. Acquistare un’auto automatica

*      Apertura/chiusura della portiera mantenere oliati cardini e maniglie; modificare i pulsanti; allargare le maniglie

*      Sistemazione degli specchietti chiedere aiuto ad altre persone per riposizionare gli specchietti

*      Uso del cambio allungare la manopola, acquistare un’auto automatica, modificare il perno del cambio automatico con un tipo a spinta verso il basso

*      Arrivare alle cinture di sicurezza agganciare le cinture attorno alla leva del sedile, ostacolare il loro completo riavvolgimento

*      Sterzare/curvare imbottire il volante per aumentarne il volume e facilitarne la presa, incrementare la pressione delle gomme anteriori, motorizzare lo sterzo

*      Fare retromarcia àsganciare le cinture di sicurezza durante la manovra di retromarcia; installare specchietti retrovisori più grandi, installare specchietti aggiuntivi, fare retromarcia avvalendosi dei soli specchietti

*      Comodità e posizione del sedile àestendere lo spazio di scorrimento dei sedili; modificare la posizione dei sedili posteriori; posizionare cuscinetti cervicali o lombari

*      Entrata/uscita dal veicolo à posizionare il bacino sul sedile prima delle gambe; estendere lo spazio di scorrimento dei sedili

*      Utilizzo dei pedali  modifiche ai pedali, automobile automatizzata

*      Confidenza col traffico fare pratica con un istruttore in strade poco trafficate; viaggiare su strade familiari;

*      Dolore e stanchezza nei lunghi viaggi  soste frequenti nei lunghi viaggi; uso consapevole di analgesici; stabilire una posizione di viaggio rilassante.

Anche lo stesso utilizzo del freno a mano può creare problemi: si tratta di flettere l’avambraccio sul braccio destro, manovra che può rivelarsi dolorosa in caso di anchilosi del gomito od epicondilite. Oggi l’evoluzione tecnologica dispone anche di stazionamento elettromeccanico che implica solo il ricorso ad un dito della mano destra, FIGURA 1.11


Anche pazienti affetti da spondilite anchilosante denunciano difficoltà alla guida, soprattutto nell’effettuare manovre di retromarcia12.

La cervicalgia è, in effetti, uno dei problemi maggiormente avvertiti dai pazienti con SA che, alla guida, similmente ai pazienti affetti da altre reumartropatie, evitano particolari tragitti, hanno difficoltà nell’eseguire alcune manovre, guidano solo se accompagnati, guidano con un passeggero che li assiste nelle manovre, usano specchietti aggiuntivi, hanno difficoltà nell’allacciare le cinture di sicurezza13. Questo studio suggerisce che pazienti con SA con importante cervicalgia o coloro che hanno un grado di rotazione del collo minore di 30 gradi (angolatura richiesta per guardare comodamente gli specchietti laterali) dovrebbero sottoporsi ad un esame sulla capacità di guida o all’uso di specchietti aggiuntivi.

Pazienti con ridotta escursione motoria del rachide cervicale denunciano spesso difficoltà di manovra e nel parcheggiare: in molti casi, specchietti interni supplementari sono in grado di aumentare il campo visivo del guidatore, facilitando l’esecuzione di manovre di guida in maggiore sicurezza. La scelta di adeguati specchietti ed il loro esatto posizionamento dipendono dal modello di automobile e dalla disabilità individuale14. Oltre alla cervicalgia, la lombalgia infiammatoria, la sacroileite, la sciatalgia sono condizioni nelle quali la prolungata stazione in automobile, l’entrata o l’uscita dal veicolo, l’uso dei pedali possono essere difficoltosi.


Fisiologia Clinica alla guida. A.Ferrara et al.,Piccin Editore, Padova, 2015- Cap. 18,